Bulletin d'adhésion pour la saison 2007/2008

NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
VILLE :
CODE POSTALE :
TELEPHONE :
PROFESSION :
DATE DE NAISSANCE :
ABONNE RC.LENS N° :
TRIBUNE/PORTE/RANG/PLACE :
Je souhaite adhérer au 12 Lensois ou au 12 Lensois Galiboys*
* Club de jeunes 12 Lensois agés de 16/25 ans

Coupon à imprimer et à envoyer au 12 Lensois BP 124 62 303 Lens Cedex

Accompagner de votre règlement de 15 euro (frais de port compris pour l'envoi de votre kit)